乙肝抗病毒治疗会引发肝癌吗
核苷类似物对乙型肝炎病毒复制具有强大抑制作用，是目前治疗慢性乙肝的主要药物。但核苷类似物不能直接清除病毒，故推荐长期用药，以使患者病毒载量维持在较低水平。然而，随着核苷类似物应用时间延长，耐药突变株几乎不可避免地出现。迄今，耐药突变已成为一个严重影响核苷类似物长期疗效的负面因素。不幸的是，就在临床医师被耐药问题所困扰的同时，另一个影响核苷类似物长期治疗效果的负面因素又初现端倪。最近研究显示，核苷类似物治疗可能与肝细胞癌发生有某种联系，这种联系是通过前S或S（PreS/S）基因终止或者缺失突变而建立的。
pre-S突变可加速C基因型乙肝病毒感染者的疾病进程
韩国首尔Sungkyunkwan大学医学院的Choi等研究发现,pre-S突变,尤其是pre-S2缺失突变和pre-S2起始密码子突变在C基因型乙肝病毒感染患者中最常见,且与疾病进展和病毒复制密切相关。 [J Vira1 Hepato1 2007, 14(3): 161]。Choi等观察了300例C基因型乙肝病毒感染患者,发现有82例(27.3%)患者存在pre-S突变,其中以pre-S2缺失最为多见。此外,还有pre-S2起始密码子突变(9.7%)、pre-S1-S2缺失(3%),pre-S2缺失和起始密码子突变同时存在(2.7%)、pre-S1缺失(1%)和pre-S1-S缺失(0.3%)。研究还发现,pre-S突变患者的平均年龄大于未突变患者。发生突变患者的ALT水平[(122 ± 162 )IU/L对( 85 ±136) IU/L,P = 0.04]和乙肝病毒 D核苷类似物阳性率均高于未发生突变者。在pre-S2突变患者中,肝细胞癌患者最常见(25.0%),而pre-S2 起始密码子突变则最常见于肝硬化患者(18.7%)。逻辑回归分析表明,进展性肝脏疾病(肝细胞癌和肝硬化)和乙肝病毒 D核苷类似物阳性是pre-S突变的独立危险因素。
pre-S基因缺失突变与肝细胞癌发生相关
慢性乙肝病毒(乙肝病毒)感染是引起肝细胞癌(肝细胞癌)最主要的原因之一,但其具体的分子机制尚未明确。既往研究表明,pre-S基因缺失突变可造成慢性乙肝病毒感染的不同病毒复制状态,且与疾病进展有关。中国*大学学者Lin等研究发现,乙肝病毒Pre-S基因缺失突变与原发性肝细胞癌的发生相关。[J Gastroentero1 Hepato1 2007, 22(7):1098]，研究纳入了266例慢性乙肝病毒感染者,其中202例为无症状携带者,64例为经组织学证实的肝细胞癌患者。所有患者均为B或C基因型乙肝病毒感染。分析结果提示,有44例(16.5%)患者发生pre-S基因缺失突变,其中28例为pre-S1缺失突变,16例为pre-S2基因缺失突变。肝细胞癌患者pre-S基因缺失突变率显著高于无症状携带患者(29.7% 对 12.4%,P=0.002)。在164例B基因型和102例C基因型乙肝病毒感染者中,C基因型患者pre-S基因缺失突变率显著高于B基因型患者(25.5% 对10.9%,P=0.004)。pre-S基因缺失突变患者的年龄越大,肝细胞癌的发生率越高,且更多见于C基因型乙肝病毒感染者。逻辑回归分析也提示,肝细胞癌与pre-S基因缺失突变呈独立相关,患者感染C基因型乙肝病毒与pre-S基因缺失突变显著相关。研究者认为,pre-S基因缺失突变更常见于C基因型的乙肝病毒携带者,而且增加了这些患者肝细胞癌的发病危险。
乙肝病毒 PreS/S区突变可促进肝癌发生
研究显示，约有50%的肝细胞癌与慢性乙肝有关。乙肝患者发生肝细胞癌 的机制涉及炎症、肝损伤、肝再生、染色体不稳定性增加及病毒蛋白的直接作用等。与肝细胞癌发生相关的乙肝病毒蛋白主要有X蛋白（HBx蛋白）、大蛋白（L蛋白）及C端截短的中蛋白（M蛋白）。 HBx蛋白是一种非结构蛋白，其功能至今仍不十分清楚，但不少研究表明，HBx蛋白的C端具有反式激活或共激活功能，可影响宿主细胞基因转录、细胞周期、信号转导、细胞增殖、凋亡等过程，这些效应被认为与肝细胞癌发生有直接或间接联系。
早在上世纪80年代，就有研究显示，肝癌细胞中经常可检测到整合于细胞染色体的3’端缺失PreS/S基因，提示C端截短的PreS/S蛋白可能与肝癌发生有关。之后的研究又发现，3’端截短PreS2/S基因编码产物在体外能作用于SV40增强子，发挥反式激活作用，还能激活癌基因c-myc及原癌基因c-fos启动子，这些反式激活作用是完整PreS2/S基因产物所不具备的。还有研究显示，C端截短M蛋白的N末端朝向胞浆，而不像正常情况下朝向内质网腔，这可能是其具有反式激活作用的原因。另有研究证实，部分L蛋白的N末端（包含PreS2部分）同样朝向胞浆，可以预测L蛋白应该同样具有反式激活作用。试验证明，L蛋白的确能激活多种启动子元件。 研究结果还显示，游离于细胞染色体的PreS/S基因3’端截短突变体同样具有反式激活功能。从这个结果出发，可以推论，如果患者体内乙肝病毒中有相当一部分是PreS/S基因3’端截短突变体，那么这些患者罹患肝癌的可能性就比较大。最近几项研究结果均支持这一推论。 此外，还有研究显示，除了3’端截短突变外，PreS基因内部缺失突变也可能与肝癌发生有关。
核苷类似物治疗与PreS/S突变的关系
有关核苷类似物治疗引起乙肝病毒突变的研究，最初主要集中于逆转录（RT）区，因为该区既是核苷类似物的作用靶点，也是乙肝病毒发生药物适应性突变的主要区段。由于乙肝病毒 S基因与RT区重叠，RT区的适应性突变完全可能导致S基因改变。对于这种继发S基因改变的意义，在发现rtA181T耐药突变后才逐渐得到重视。rtA181T突变可在多种核苷类似物治疗过程中被选择出来，包括拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LDT）和克来夫定。rtA181T突变造成S基因aa172W变成终止密码，进而造成S蛋白C端截短，如前所述，这种突变体具有反式激活功能，能促使细胞向肿瘤细胞方向转化。
有关核苷类似物直接选择PreS/S基因突变的研究还不多见。曾有学者报告，1例经LAM治疗耐药后换用ADV的患者，在LAM治疗开始前，血清中可检测到一定比例的PreS缺失突变体，在应用LAM后，PreS缺失突变体比例有所升高，在换用ADV后，PreS缺失突变体比例降低，但C基因缺失突变体增多。这似乎提示，核苷类似物有可能在选择缺失突变体。
另有学者对44例LAM耐药患者血清乙肝病毒 D核苷类似物进行分析发现，不含rtL180M突变的病毒出现PreS2区5’端缺失突变的比例显著高于含rtL180M突变者。体外试验显示，该缺失突变对LAM耐药株复制能力有补偿作用，这在一定程度上支持LAM选择PreS缺失突变体的假设。 当然，由于研究不够充分，目前尚不能下结论认为核苷类似物有直接筛选PreS/S终止或缺失突变的作用。但如果经过充分研究最终确认了这种筛选作用，其意义将是显而易见的，即与核苷类似物筛选rtA181T突变体一样，对PreS/S突变体的筛选将为部分核苷类似物长期应用效果蒙上阴影，因为这些突变体可能促进肝癌发生。
鉴于核苷类似物治疗与PreS/S突变关系的重要意义，这方面的研究应该得到重视。这里至少有两个问题需要回答： ① 核苷类似物治疗是否会筛选PreS/S突变？我们可以对较大样本量的各种核苷类似物治疗患者血清乙肝病毒准种进行动态分析，重点观测乙肝病毒 PreS/S区各种突变模式变化情况，以获得更多线索。② 如果核苷类似物治疗的确可筛选PreS/S突变，该如何解释其原理？我们可以从病毒适合度（fitness）角度出发，通过体外表型分析试验，探讨特定PreS/S突变对病毒适合度的影响，从而为这一现象提供理论依据。
如何正确看待核苷类似物有可能引发肝癌问题？
核苷类似物的应用是慢性乙肝治疗中的重要里程碑。对多数患者而言，核苷类似物的确起到了缓解病情的作用，然而，由于核苷类似物应用于慢性乙肝治疗的时间较短，其长期效果仍有待检验。既往研究显示，核苷类似物可通过降低病毒载量来降低慢性乙肝患者发生肝细胞癌的风险。但最近研究提示，部分核苷类似物可筛选S终止突变或PreS缺失突变，而这些突变体的出现又是发生肝癌的危险因素，这使我们有必要以更加审慎的态度来考虑核苷类似物长期治疗问题。同时也提醒我们，在选择核苷类似物进行治疗时，应通过药物和治疗方案的合理选择，尽量规避其不良效果。