乙肝肝硬化的抗病毒治疗

众所周知，核苷类药物在乙肝抗病毒治疗的作用是极其重要的。目前的核苷类药物主要有拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦，替比夫定和替诺福韦。对于有HBV-DNA复制的肝硬化患者，除了抗纤维化药物治疗，可以进行必要的抗病毒治疗，而干扰素可能会导致肝衰竭，所以肝硬化的抗病毒治疗只能选择核苷类药物。

慢性乙肝之所以进展为肝硬化，罪魁祸首就是乙肝病毒，乙肝肝硬化进行抗病毒是必要的，我国《慢性乙肝防治指南》中也已经明确了代偿期和失代偿期肝硬化均是抗病毒治疗适应症。

目前现在市面上的核苷类药物主要有拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦和阿德福韦，这篇文章主要讲下拉米夫定和阿德福韦这两种最常用药，对乙肝肝硬化的抗病毒作用。

拉米夫定的抗病毒作用非常强，在乙肝抗病毒治疗中，拉米夫定1年平均可降低病毒5次方。随着病毒水平的降低，有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常；自觉症状也随之改善；肝组织病变在6个月内会有明显进步，当然如果肝硬化患者的恢复要慢一些。

但是拉米夫定是最易耐受的药，国外的有些结果表明，使用拉米夫定治疗的患者如果3个月内没有HBV-DNA应答，或者1年内没有出现血清转换，那么就表示疗效欠佳，应当换药或者联合其他药物。

阿德福韦就是一个很好的联合对象，因为一般来说，拉米夫定主要表现为YVDD或YIDD变异，而阿德福韦不仅对野生株有良好的抑制作用，对YNDD变异株也有明显的抑制作用。但是，阿德福韦抗病毒能力弱，控制病情缓慢，要2——3个月才能达到预期效果。拉米夫定和阿德福韦优缺点互补，可以有效的进行抗病毒治疗。

虽然包括我国在内的很多国家都不推荐在拉米未耐药前联合阿德，但是乙肝肝硬化患者在初期，可以采取拉米联合阿德三个月治疗，然后单独阿德治疗的方案。这个方案可以快速和有效的控制病毒复制，是肝硬化患者的肝功能持续好转，提高患者的生存质量。但是，我不建议对拉米不耐药者长期联合阿德治疗。

乙肝肝硬化患者在进行抗病毒治疗同时也不能放松其他肝硬化治疗，特别是失代偿性肝硬化患者，补充血浆、白蛋白不可少；有感染迹象要加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。同时，在进行肝硬化抗病毒治疗时，必须有明确的病毒活跃复制指标，乙肝病毒e抗原、乙肝病毒-DNA阳性。对于病毒复制指标不明显的肝硬化患者，不宜采用抗病毒治疗。

最后，值得一提的是，任何治疗方法都不是完美的。乙肝肝硬化的抗病毒治疗，并非人人皆宜，目前尚不能视为常规治疗方法，也并非因为使用了抗病毒药物，肝硬化治疗就不成问题了，肝硬化抗病毒治疗也有失败的病例。还有，核苷类药物是不能随便停