绒毛膜癌和恶性葡萄胎

　　绒毛膜癌和恶性葡萄胎，是发生于胎盘外层的绒毛膜上皮细胞(即滋养叶细胞)的一种恶性程度很高的肿瘤。一般认为，这两种肿瘤是一种疾病发展在不同阶段的表现，只是绒毛膜癌比恶性葡萄眙的恶性程度更高。据统计绒毛膜癌及恶性葡萄胎发病之前约有50%患过葡萄胎，25%发生在流产之后，其余22%则发生在正常妊娠以后。流行病学调查所示，绒毛膜癌及恶性葡萄胎高发的国家都以大米和蔬菜为主食，葡萄胎在欧美国家比较少见，大约2000次妊娠中有1次，而在东南亚国家则多见：中国葡萄胎发生率为每1231次妊娠中有1次，即0.81%，以长江以南及沿海各地较高。本病以往死亡率很高，自从开展化学疗法以来，绒毛膜癌及恶性葡萄胎的死亡率已下降至20%以下。

　　传统医学对本病的认识可追溯到2000多年前的医学典籍《黄帝内经》，知“日以益大，状如怀子，月事不以时下”(《灵枢·胀论》)。汉代张仲景所著《金匮要略》也谈到“经断未及三月，而得漏下不止”并开创用活血祛瘀法治疗本病之先河，尔后在大量医疗实践中，又不断总结发掘出对本病具有一定治疗作用的单验方等疗法，对于改善症状，减轻西医放、化疗不良反应，提高生命质量具有一定的优势。

　　绒毛谟癌及恶性葡萄胎在传统医学中称谓不一，中医学中属“水泡状鬼胎”、“奇胎”、“怪胎”等范畴。蒙医学称之为“水泡痞”。

　　1.中国中医学

　　关于本病之病因，一般认为与气滞、血瘀有关。《黄帝内经》、《金匮要略》以“衄”字慨括。结合古今医家之论述，大致病因有三：一是饮食失调，摄入不是，导致营养匮乏，脾胃气虚，生血来源不足，胞宫失养;二是感受外邪，素体虚弱，邪毒乘虚入侵，蹄留下焦;三是下元虚损，中年之后，气血半衰，气血紊乱，阴阳失调，胞脉气血运行瘀阻，日久血败肉腐而成恶疾。

　　2.中国蒙医学

　　认为本病曲于男精液与女经血相合过程中受到损害而影响生殖器的正常功能而致。

　　(一)临床表现

　　(1)病史：有分娩史，流产史，尤其是葡萄胎史。当葡萄胎排出后，6个月内发病者，可能为恶性葡萄胎，1年后发病者可能为绒毛膜癌，6～12个月内发病者，两者机会均等，一般间隔时间越长，绒毛膜癌的机会越多。

　　(2)症状和体征：凡继发于流产或足月分娩(尤其是2个月)后，阴道不规刚出血，子宫大而软，首先要考虑恶性葡萄胎或绒毛膜癌。

　　(二)实验室检查

　　(1)诊断性刮宫：对刮出物可进行病理检查。

　　(2)尿拄娠试验：可以反映出体内滋养叶细胞的活动情况、对于病情追踪观察、疗效判断及预后估计均很有价值。

　　(3)x线诊断：以判断癌细胞是否有肺、骨等脏器的转移。

　　(4)B超捡查：对了解子宫附近及宫旁的实质病变，及肝、肾转移的情况有一定参考价值。

　　(5)CT捡查：能较清晰地显示颅内、肺、肝、腹腔、盆腔器官的占位性病变程度。

　　中医对本病的治疗，多主张用破血之剂，如汉代张仲景在《金匮要略》中创立“抵挡丸”及“桃核承气汤”，至今对临床仍具有其指导意义。近代医家在继承古医家经验的基础上，又融汇贯通，并旁汲现代医学之精华，在临床实践中，将辨证与辨病有机结含，在活血化瘀的基础上又提出宣肺、滋肝补肾等扶正培本治疗法则，取得了一定的临床疗效。

　　1. 中国中医治疗

　　(1)药物治疗

　　基本证候治疗

　　1)瘀毒蕴结，冲任失调型(相当于A～Ⅱ期)。

　　主证：葡萄鬼胎，排除之后，或妊娠终止，阴道滴血，淋漓不尽，白带增多，有异味，小腹不舒，疲乏困倦，头昏肢倦，舌质淡白或淡红，苔白腻或薄白，脉缓或细数。

　　治法：化瘀解毒，兼调冲任。

　　方剂：桂枝茯苓汤(《金匮要略》)合失笑散(《和剂局方》)。桂枝9g，茯苓15g，丹皮12g，桃仁12g，赤芍12g，蒲黄9g，五灵脂9g。

　　胎毒甚者加白花蛇舌草;经血淋漓难尽加仙鹤草;小腹胀气加香附;小腹有块加二棱、莪术。

　　分析：桂枝茯苓丸为治妇女少腹症块，漏下不止专用方。方内桂枝辛温通经脉，赤芍行血中瘀滞，丹皮凉血散瘀，桃仁活血破瘀，茯苓渗湿下行。失笑散中蒲黄能祛瘀血，逐恶露，下胞衣死胎，并能止血;五灵脂活血行瘀，能下胞衣，亦能止痛，二方合用共奏化瘀血，下死胎之效。

　　2)癌毒犯肺，血瘀抱宫型(本日当于Ⅱb～Ⅲb期)。

　　主证：咳嗽，咳吐脓血，胸痛，气急，消瘦乏力，偶低烧，阴道流血，带下如酱，味臭，舌质淡红或青紫，或见瘀斑，脉细数或小弦。

　　治法：宣肺抑癌，活血化瘀。

　　方药：苇茎汤(《千金方》)合少腹逐瘀汤(《医林改错》)。鲜芦根20g，薏苡仁15g，冬瓜仨15g，桃仁9g，当归9g，川芎6g，生蒲黄9g，五灵脂9g，元胡索12g，没药6g，赤芍9g。

　　肺热毒甚可酌加鱼腥革、黄芩;心烦失眠可加麦冬、沙参;口干舌燥可加天花粉;腰膝酸痛加牛膝、杜仲。

　　分析：癌毒循经上扰侵犯于肺，致毒热瘀互结肺中，故用鲜芦根清解肺热为主药，辅以意苡仁、冬瓜仁化痰排脓，桃仁活血化瘀，加之少腹逐瘀汤中当归、川芎、赤芍活血化瘀，五灵脂、蒲黄下瘀血，逐恶露，止腹痛;没药、元胡索缓解腹痛。因患者无虚寒之候，故去干姜、小茴和肉桂。

　　3)肝肾阴虚，癌毒走窜。

　　主证：阴道流血，带下污臭，胸背或周身疼痛，腰膝酸楚，口干舌燥，便秘尿赤，心烦失眠，五心烦热，或有发烧，有时尿血，舌质红紫或暗红，苔光剥或薄苔，脉细数或细弦。

　　治法;滋养肝肾，解毒抗瘤。

　　方药：左归丸(《景岳全书》)合下瘀血汤(《金匮要略》)。山茱萸12g，菟丝子9g，枸杞子12g，淮牛膝15g，鹿角胶9g，龟板胶9g，熟地12g，淮山药15g，大黄(后)9g，桃仁12g，瘙虫(去头足)1.5g。

　　出血过多者可酌加血余炭、藕节;大便出血酌加地榆炭;五心烦热加地骨皮;小腹痛甚加元胡索、蒲黄;头昏肢软加生芪、太子参。

　　分析：本方是从六味地黄丸衍化而来，方用熟地益精髓而生血，山茱萸收涩精气，淮山药健脾，菟丝子、枸杞子补益肝肾，龟板胶、鹿角胶峻补精血，淮牛膝强壮筋骨。下瘀血汤中大黄推陈涤浊，桃仁活血化瘀，瘙虫搜剔血络，两方将补益肝肾，活血化瘀有机结合，标本兼顾。

　　根据临床实践及药理研究，以下中药如天花粉、大青叶、石上柏、白花蛇舌草、半枝莲、胶股蓝、长春花、喜树、三尖杉等药对绒毛膜癌及恶性葡萄胎具有一定治疗效果，在临床时，可参考酌情选用，以加强抗癌作用。

　　化、放疗后的中医治疗

　　主证：化疗或放疗后，面色苍白，头晕目眩，自汗时出，四肢无力，脱发皮疹，有时恶心呕吐，间有腹泻，形体消瘦，口干燥或口苦，舌孔绛元苔，脉细软。

　　治则：益气养阴，扶正祛邪。

　　方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)。人参9g(或党参30g)，麦冬15g，五味子9g。

　　口腔糜烂加花蕊石、黄芩;纳食低下加焦楂曲;口渴甚者加石斛、沙参;腹泻加淮山药;大便秘结加火麻仁、玄参;贫血严重酌加黄芪、当归;出血者加茜草炭、血余炭。

　　分析：本方为益气养阴之代表方，人参补益元气生津，麦冬清热养阴，五味子味酸以收敛耗散之气，且能敛阴止汗。用于气阴两虚证候者颇为合适。

　　(2)单验才

　　1)荡鬼汤。

　　红花15g，大黄12g，雷丸9g。

　　主治：妇女鬼胎，腹部高大，宛如坐胎，形容憔悴，面目黑瘦，骨干毛枯。

　　用法：水煎服，一日一剂，分2次煎服。

　　2)“三石母”液。

　　当归、红花、桃仁、三七、花蕊石、大黄、丹皮、紫草、地黄、丹参、海浮石、瓜蒌、意苡仁、珍珠母、代赭石、土茯苓、半枝莲。

　　治则：活血化瘀，养血益气。

　　主治：绒毛膜癌、恶性葡萄胎。

　　用法：水煎口服或制成注射液，静脉注射用“三石母”液50～100m]，每日一次，挣脉点滴，连续5～10天后停药，休息3～4天后继续用药，用药量多4000ml，少1000ml。

　　3)天花粉干燥粉剂。

　　天花粉(上海生产干燥剂供静脉或肌肉注射)。

　　主治：绒毛膜癌、恶性葡萄胎。

　　用法：常用量1次10mg加入生理盐水500ml，缓慢滴注，开始每分钟4滴，还渐加量，不超过40滴/分钟，每5～7天用1次，如前次反应不大，则下次剂量可增加2mg，滴前应做皮试。

　　4)穿心莲注射液。

　　主治：绒毛膜癌、恶性葡萄胎。

　　用法：自制1%稀释于5%～10%葡萄糖液内以供静脉滴注，每日一次。(阴道转移者可于转移灶结节基底部注射，每次5～7ml)

　　5)山豆根注射液。

　　主治：恶性葡萄胎。

　　用法：山豆根提取甲碱或总碱，总碱每日量不超过50g，甲碱不超过400mg，两苦均分别加5%葡萄糖液500ml静脉滴注，10天为一疗程，间隔期为5～7天，也可用甲碱帆注，每日200mg，1日2次至3次，阴道转移斋可采用局部注射法。

　　6)石上柏注射液。

　　主治：恶性葡萄胎、绒毛膜癌。

　　用法：每1ml含生药10g，供静脉使用，一般每天15～20ml加5%葡萄糖液500～1000ml静脉滴注。

　　2.中国蒙医治疗

　　临床表现：阴道中有淋漓不断地有不等置之血液或黄水流出，宫体迅速增大，逐渐出现小腹胀痛，腹痛，食欲不振，呕吐，亦有个别出现停经而无明显的特殊症状，忠痞之腹比妊腹大快，扪之痞块上下波动，柔软，听不到胎心音，亦无胎动征。

　　治法：破痞、逐瘀、补体。

　　方药：六味大黄散或豆蔻补益散(《中国医药百科全书·家医学》)。

　　六味大黄散：大黄、碱花各15g，火硝、沙棘各23g，广木香、山奈各10g。

　　豆蔻补益散：五根、三子、羊睾丸、雷蝓蟆、干姜等药。

　　辅助治疗：辨明寒热，分别施治。热盛者，取时外脉配合针刺放血;寒赫依盛者，油炒食盐热罨小腹，腰部。在此期间注意饮食起居调理，忌用过热，过寒饮食，宜食温和，富营养，易消化之品，休息，病痊愈前严禁房事。