第六节 顿咳

　　您身边的孩子是否有鸡啼样吸气性吼声的现象呢?这种现象在中医学上理解为顿咳。那么究竟什么是顿咳?什么原因会引起顿咳?下面我们就来进行详细的了解下吧!

　　顿咳好发于冬春季节，以5岁以下小儿易发病，年龄愈小，则病情大多愈重，10岁以上则较少罹患。病程愈长，对小儿身体健康影响愈大，若不及时治疗，可持续2—3个月以上。典型的顿咳与西医学百日咳相符。近年来，由于广泛开展百日咳菌苗预防接种，百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现顿咳证候者，同样可按本病辨证施治。

　　本病在古代医籍中有不少类似记载，如《素问·咳论》已有有关症状描述：“久咳不已，三焦受之。……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明·秦景明《幼科金针·天哮》记载：“夫天哮者，……盖因时行传染，极难奏效。其症咳起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。”更确切地描述了本病症状表现，并指出本病的传染性。在中医学的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料，至今仍有重要的临床意义。

　　一、顿咳的病因病机

　　本病由外感时行邪毒侵入肺系，夹痰交结气道，导致肺失肃降，为其主要病因病机。

　　小儿时期肺常不足，易感时行外邪，年龄愈小，肺更娇弱，感邪机会愈多。病之初期，时行邪毒从口鼻而入，侵袭肺卫，肺卫失宣，肺气上逆，而出现形似普通感冒咳嗽症状，且有寒热之不同。继而疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，肺失清肃，气逆上冲，而咳嗽加剧，以致痉咳阵作，痰随气升，待痰涎吐出后，气道稍得通畅，咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺，日久必殃及它脏。犯胃则胃气上逆而致呕吐;犯肝则肝气横逆而见两胁作痛;心火上炎则舌下生疮，咳则引动舌本;肺与大肠相表里，又为水之上源，肺气宣降失司，大肠、膀胱随之失约，故痉咳则二便失禁;若气火上炎，肺火旺盛，引动心肝之火，损伤经络血脉，则咯血、衄血;肝络损伤，可见目睛出血，眼眶瘀血等。病至后期，邪气渐退，正气耗损，肺脾亏虚，多见气阴不足证候。

　　年幼或体弱小儿体禀不足，正气亏虚，不耐邪毒痰热之侵，在病之极期可导致邪热内陷的变证。若痰热壅盛，闭阻于肺，可并发咳喘气促之肺炎喘嗽;若痰热内陷心肝，则可致昏迷、抽搐之变证。

　　二、顿咳的临床诊断

　　(一)诊断要点

　　1.根据流行病学资料，未接种百日咳疫苗，有百日咳接触史。

　　2.临床表现

　　(1)初咳期从起病至发生痉咳，约7-10天。病情类似感冒，可有发热、咳嗽、流涕及喷嚏等。2-3天后热退，鼻塞流涕渐减，而咳嗽日渐加重，由声咳渐转阵发性连续咳嗽，夜间为重。

　　(2)痉咳期持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽，咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复，患儿表情痛苦，颜面红紫，涕泪交加，舌向外伸，舌下破溃，后咳出大量粘痰并吐出胃内容物，咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重，每因情绪激动、进食等因素而诱发。新生儿和婴儿常无典型痉咳，而表现为窒息发作，抽痉，面唇青紫等危症。

　　(3)恢复期痉咳消失至咳嗽止，约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现：痉挛性咳嗽，及面目浮肿、目睛出血、舌系带溃疡。对于发病初期感冒症状逐渐减轻，而咳嗽反增，日轻夜重者，应高度怀疑本病。

　　3.实验室检查

　　(1)血象：初咳期及痉咳期白细胞总数可高达(20—40)×10的9次方除以L，淋巴细胞占0.6—0.7。

　　(2)细菌培养：鼻咽拭子培养法和咳碟法作细菌培养，有百日咳嗜血杆菌生长。

　　(3)血清学检查：用酶联免疫吸附试验检查血清中特异性lgM抗体，可用于早期诊断。

　　(二)鉴别诊断

　　其他细菌及病毒感染可引起百日咳综合征。副百日咳杆菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽，主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。

　　三、辨证论治

　　(一)辨证要点

　　顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻，性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫，属表证，咳嗽痰白者为风寒;咳嗽痰黄者为风热。痉咳期邪郁肺经，属里证，痉咳痰稀为痰湿阻肺;痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤，多虚证，呛咳痰少粘稠为肺阴不足;咳而无力，痰液稀薄为肺脾气虚。

　　(二)治疗原则

　　本病主要病机为痰气交阻，肺气上逆，故其治法重在化痰清火、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒宣肺、疏风清热宜肺为治法;痉咳期以化痰降气、泻肺清热为治法;恢复期以养阴润肺、益气健脾为治法。本病主证虽呛咳不已，但不可妄用止涩之药，以防留邪为患。痉咳期不可早用滋阴润肺之品，以防痰火不清，病程迁延难愈。

　　(三)分证论治

　　1.邪犯肺卫

　　证候：鼻塞流涕，咳嗽阵作，咳声高亢，2—3天后咳嗽日渐加剧，日轻夜重，痰稀白，量不多，或痰稠不易咯出，苔薄白或薄黄，脉浮。此证见于初咳期，为时约1周左右。

　　分析：邪犯肺卫，肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵，郁于肺卫，肺气不宜，故鼻塞流涕，咳嗽阵作。2—3天后邪气内侵肺络，与痰浊郁结气道，肺气不利，上逆而咳，故见咳嗽日渐加剧;痰属阴邪，夜归阴分，故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别，夹风寒者，则痰稀白，苔薄白;夹风热者，则痰稠不易咯出，苔薄黄。邪在卫表，故脉浮。

　　治法：疏风祛邪，宣肺止咳。

　　方药：三拗汤加味。常用药：麻黄辛温解表，宣肺止咳，杏仁降气化痰止咳，甘草佐麻黄，以辛甘助发散肺卫之邪。偏风寒者，加苏叶、百部、陈皮辛温发散，理气化痰;痰多色白者，加半夏、胆星、枳壳燥湿化痰，理气止咳;偏风热者，加桑叶、黄芩、生石膏清热宣肺，化痰止咳;痰黄而粘稠者，加葶苈子、鲜竹沥、黛蛤散清化痰热。

　　2.痰火阻肺

　　证候：以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续，日轻夜重，咳后伴有深吸气样鸡鸣声，吐出痰涎及食物后，痉咳得以暂时缓解。有些外因，如进食，用力活动，闻刺激性气味，或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5—6次，重症多达40—50次。伴有目睛红赤，两胁作痛，舌系带溃疡。舌红，苔薄黄，脉数。此期为痉咳期，从发病第2周开始，病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证：如咳嗽无力，痰鸣鼻煽，憋气窒息，面唇青紫的痰热闭肺证;或神识昏糊，四肢抽搐，口吐涎沫的邪陷心肝证。

　　分析：邪郁化火，阻塞肺气。时邪郁而化火，火热熏肺，炼液为痰，阻塞气道，肺气失肃，痰气交阻，气火上逆，故痉咳频作。痉咳后骤然吸气，大量气体激动声门而发声，故咳后伴深吸气样鸡鸣声;痰涎咯出，气道暂得以通畅，故咳嗽暂得以缓解;邪痰阻肺，肺气上逆，胃失和降，故呕吐食物。某些外因，如进食、活动过度或闻刺激性气味，可使肺气失畅，宣肃失常，引动邪痰，而使痉咳发作;情绪激动，肝失疏泄，肝气犯肺，亦可使痉咳加重。肺病及肝，肝火随之上逆，故目睛出血;肝气横逆则胁痛呕吐;肺病及心，心火上炎，故舌系带溃疡。舌红，苔黄，脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱，痰热犯肺，气道壅阻;肺气郁闭，故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽;痰堵气道，呼吸不利，气滞血瘀，故见憋气、窒息、紫绀。如邪热过盛，内陷厥阴，痰热蒙心，肝风内动，则见神昏、抽搐、口吐涎沫。

　　治法：泻肺清热，涤痰镇咳。

　　方药：桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、浙贝母清泄肺热，化痰止咳，葶苈子、苏子、杏仁、半夏降逆化痰止咳，黄连、山栀泻火泄热。

　　痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣解痉镇咳;呕吐频频，影响进食者，加代赭石、枇杷叶、紫石英镇逆降气;两目红赤者，加龙胆草清泄肝火;胁痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血;咳血、衄血者加白茅根、侧柏叶、三七凉血止血;呛咳少痰，舌红少苔者，加沙参、麦冬润肺止咳。

　　邪盛正虚，发生变证时，则随证论治。痰热闭肺证，治宜开肺清热、涤痰定喘，选用麻杏石甘汤加味，窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝证，治宜泻火化痰，熄风开窍，选用牛黄清心丸、羚角钩藤汤等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。

　　3.气阴耗伤

　　证候：痉咳缓解，仍有干咳无痰，或痰少而稠，声音嘶哑，伴低热，午后颧红、烦躁，夜寐不宁，盗汗，舌红，苔少或无苔，脉细数。或表现为：咳声无力，痰白清稀，神倦乏力，气短懒言，纳差食少，自汗或盗汗，大便不实，舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　分析：邪退正虚，气阴耗伤。肺阴亏损者，多由痉咳期邪热痰火熏肺，肺之阴津耗伤，阴虚则肺燥，咽喉失于津液濡养，故干咳少痰，声音嘶哑;阴虚则内热，故午后颧红，盗汗;阴虚火旺，虚火扰心，故烦躁，夜寐不宁;舌红，苔少，脉细数，为肺阴不足之象。肺气不足者，多由脾气素虚，痰浊阻肺，痉咳日久，耗散正气，导致肺脾两虚。肺气亏虚，气不布津，停聚成痰，故咳嗽无力，痰白清稀;肺气不足，营虚卫弱，津液不固，故自汗盗汗;脾气亏虚，运化无权，故神倦乏力，纳差食少，大便不实;舌淡，苔薄白，脉细弱为脾肺气虚之象。

　　治法：养阴润肺，益气健脾。

　　方药：沙参麦冬汤，人参五味子汤加减。

　　沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生甘草养肺润肺，生津润燥。咳嗽时作，加桔梗、杏仁清肃肺气，化痰止咳;干咳无痰，加百合、款冬花、生地润肺止咳;盗汗甚者，加地骨皮;浮小麦、牡蛎清热敛汗;声音嘶哑者，加木蝴蝶、胖大海、凤凰衣清咽开音;大便干结者，加麻仁、全瓜蒌润燥通便。

　　人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、生姜、红枣补中益气，健脾养胃;五味子收敛肺气，纳气益肾;麦冬甘润养肺。咳嗽痰多者，力口川贝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思饮食者，加砂仁、神曲、鸡内金助运开胃。

　　四、顿咳的治疗方法

　　(一)中成药剂

　　1.鹭鸶咳丸每次1丸，1日2—3次。用于邪犯肺卫及痰火阻肺证。

　　2.冬膏每次5-log，1日2次。用于恢复期肺阴不足证。

　　(二)单方验方

　　1.胆汁疗法新鲜鸡胆汁，加白糖适量，调成糊状，蒸熟服。每日每岁1/2只，多不超过3只，分两次服。连服5-7日。用于痰火阻肺证。

　　2.大蒜疗法紫皮大蒜制成50%糖浆。5岁以内每次5-lOmL，5岁以上每次10—20mL，每日3次，连服7日。用于痉咳期。

　　3.蜈蚣、甘草等分为末。每次I—2g，每日3次，蜜水调服。用于痉咳期。

　　4.百部、白前各log，白梨(清水洗净，连皮切碎)1个。同煮，加少量白糖，去渣饮汤，1日2—3次，连服5-6天。用于痉咳期。

　　(三)针灸疗法

　　1.刺四缝常规消毒后点刺出粘液，左右手交替，治疗7-14日。用于痉咳期及恢复期。

　　2.主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。泻法，不留针，1日1次，5次为1疗程。用于痉咳期。

　　(四)推拿疗法

　　逆运/\卦10分钟，退六腑10分钟，推脾经5分钟，揉小横纹10分钟。1日1次，10次为1疗程。用于痉咳期。

　　五、预防护理

　　1.预防

　　按时接种白百破三联疫苗。易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。发现百日咳患儿，及时隔离4-7周。与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周，并服中药预防，如鱼腥草或鹅不食草，任选一种，15-20g，水煎，连服5天。

　　2.护理

　　患儿居室空气新鲜，但又要防止受凉，避免烟尘、异味刺激，诱发痉咳。患儿要注意休息，保证充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情绪波动。饮食富营养易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛人气管，避免引起窒息。

　　结语：上文中明确给出小儿顿咳的病因，几种顿咳症状与相对应的治疗方法，同时也指出在日常生活中应怎样进行有效的预防护理，远离顿咳。总之如果通过及时的接种疫苗，室内空气新鲜，注意休息，饮食富营养易消化，宜少食多餐都能解决病症。