瓣膜置换同期冠状动脉搭桥手术有什么技术要点

体外循环前通常取下肢大隐静脉以及左侧内乳动脉备用。升主动脉及上、下腔插管建立体外循环，瓣膜置换及冠状旁路移植术操作同前面有关章节所述。但瓣膜置换特别是左房室瓣（二尖瓣）置换后，不宜翻挤心脏，防止引起心脏破裂。所以在操作程序上略有不一样的地方。现在比较普遍的方式有两种：

一种是体外循环前上升主动脉侧壁钳。如果患者心功能不强，麻醉后血流动力学不稳者也可并行循环下上升主动脉侧壁钳，先常规作旁路的近端吻合，再心脏阻断灌注停跳液后，做旁路的远端吻合，再逐步切开心脏完成左房室瓣（二尖瓣）置换以及升主动脉瓣置换，形成右房室瓣（三尖瓣）。关闭心脏切口，心脏排气，旁路上哈巴狗钳阻断，开放心脏阻断，再旁路扎针排气。

另一种是体外循环后阻断心脏并灌注停跳液，先作旁路的远端吻合口，对于有回旋支病变左房有血栓者也可以先切开右心房及房间隔或左房间沟，取净左房血栓，除去病变的左房室瓣（二尖瓣），这样有利把心脏向右侧翻起显露回旋支的钝缘支。当全部旁路远端吻合口完成后，再依次行左房室瓣（二尖瓣）或并主动脉瓣置换，形成右房室瓣（三尖瓣），缝合心脏切口，开放阻断，心脏排气，心脏复挑后上升主动侧壁钳，做旁路的近端吻合。

上述两种方法在先完成近或远端吻合口之后应准确测量旁路的长度，防止旁路太短或者太长，导致旁路呈角或张力过高致血流量减小，甚至梗阻。冠状动脉旁路远端吻合完成后，必须仔细检查有没有漏血，由于瓣膜置换后如果没有特殊情况不应翻压心脏检查吻合口，防止导致心脏破裂之可能，对前降支病变，患者年龄&1t;75岁，麻醉后血流动力学稳定者，一般取左侧内乳动脉，为防止手术时间过长，所以回旋支和右冠通常选择静脉做旁路。