第二节 眼科常用辨证方法

　　眼科的辩证方法和内科很相似，都是在中医观念的指导下将四诊融会贯通，那么眼科的辨证方法有哪些呢?五轮辨证与现在的眼科辩证法有什么联系呢?下面就和小编一起来了解一下吧!

　　眼科的辨证方法和程序与内科大体相似，亦是在中医整体观念理论指导下，将四诊所收集的眼与全身的客观症情，以八纲、病因、脏腑、气血等辨证方法进行分析归纳，作出判断。至于眼科的独特之处，在于眼病的发生，局部症状比较突出，故《审视瑶函·识病辨证详明金玉赋》指出：“宜先察部分形色，次辨虚实阴阳。”实际上，临床也大多先以分析局部症状为主，然后结合全身症情进行辨证。因此，眼科除运用中医一般辨证规律与方法外，对眼症还有一些本学科所特有的辨证方法。

　　一、五轮辨证

　　古人认为五轮的轮脏隶属关系中，轮属标，脏属本。轮之有病，多由脏腑功能失调所致。在临床上，根据五轮理论，通过观察眼部各轮所显症状，去推断相应脏腑内蕴病变的方法，即是眼科独特的五轮辨证。这实际上是一种从眼局部进行脏腑辨证的方法。由于五轮本身在辨证中主要是起确定病位的作用，故临证时尚须与八纲、病因、气血津液等若干辨证方法结合起来运用，才能得到全面正确的结论，以指导治疗。

　　(一)肉轮

　　1.实证：肉轮红肿，多脾胃积热;睑弦赤烂而痒，多脾经湿热，或外感风邪;跟睑皮下硬结，不红不痛，多痰湿结聚;眵泪胶粘，睑内颗粒累累，多脾胃湿热蕴结。

　　2.虚证：上睑下垂，多中气不足;睑内色泽较淡，多脾虚血少;两睑虚肿，多脾虚湿泛，或脾肾阳虚;胞轮振跳，多血虚生风;目剳，多脾虚肝旺。

　　(二)血轮

　　1.实证：血轮红赤，多心火上炎;血脉粗大且刺痛，多心经实火;眦头红肿溢脓，多心脾积热，兼有气血瘀滞。

　　2.虚证：血轮血丝淡红，干涩不舒，多心阴不足，虚火上炎。

　　(三)气轮

　　1.实证：气轮红赤，属肺经风热;赤丝鲜红满布，多肺经实热;白睛结节隆起，血脉紫暗，多火毒郁结，气血瘀滞;白睛水肿，多肺气不宣;红赤肿起，属肺热亢盛。

　　2.虚证：气轮血丝淡红、稀疏或局限，多肺经虚火;白睛青蓝，属气虚血滞;白睛干涩少津，属肺阴不足。

　　(四)风轮

　　1.实证：风轮星翳初起，多外感风邪;翳大浮嫩，或有溃陷，多肝火炽盛;黑睛混浊，或兼有血丝伸人，多肝胆湿热，兼有瘀滞。

　　2.虚证：翳久不敛，或时隐时现，多为肝阴不足，或气血不足。

　　(五)水轮

　　1.实证：瞳神紧小，眼珠坠痛拒按，多肝经风热，或肝胆实火;绿风内障，眼珠胀痛欲脱，多肝胆火炽。

　　2.虚证：瞳神干缺，多肾阴不足，或阴虚火旺;瞳神变色，多肝肾不足，，或心脾两亏。

　　鉴于五轮辨证对临床具有一定指导意义，故由宋至今，眼科医家运用比较普遍。然而，五轮辨证也有其明显的局限性。如白睛发黄，病位虽在气轮，但其病因多不在肺，而是脾胃湿热交蒸肝胆，胆汁外溢所致。再如瞳神疾患，不仅与肾有关，还常与其他脏腑失调有关。

　　故临证时，既要详查五轮，又不可拘泥于五轮，而应从整体出发，四诊合参，全面辨证。

　　二、辨外障和内障

　　眼病分内、外障，是古代眼科应用较多的一种眼病分类方法。《医宗金鉴·眼科心法要诀》的具体解释是：“障，遮蔽也。内障者，从内而蔽也;外障者，从外而遮也。”《秘传眼科龙木论》所记载的常见眼病七十二症，就是按外障、内障分述的。其中发生于胞睑、两眦、白睛与黑睛的睑生风粟、胬肉攀睛、暴风客热、花翳白陷之类外眼病统属外障，而发生于瞳神的圆翳、绿风与高风雀目之类内眼病则归属内障。可见内障是指内眼疾病，外障则泛指所有外眼疾病。

　　这两大类眼病虽是按病位划分，但其发病原因、证候特点，以及辨证论治方面都有明显的不同。因此，《审视瑶函·目不专重诊脉说》强调：“如目病，必视其目为内障、为外障。内障有内障之症，外障有外障之症。必辨其为何症，所中所伤之浅深，果在何轮何廓，辨之明而后治之当。”由此可知，区别眼病属内障还是外障，具有一定的临床意义。初学者可以把辨内、外障视为进行其他各种眼科辨证的前提。

　　现分别将有关内、外障的辨证内容介绍如下：

　　(一)外障外障是指发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病。多因六淫之邪外袭或外伤所致，亦可由痰湿积滞、脾虚气弱、肝肾阴虚、虚火上炎等引起。外障自觉症状多较突出，或痒涩不舒，或掀热疼痛，或羞明怕热，或视物模糊，或胞重难睁等。客观症状也明显易见，如红赤肿胀、潮湿糜烂;、生眵流泪、溃脓结痂，以及赤脉胬肉、星点翳膜、胞睑下垂等。

　　(二)内障内障是指瞳神疾病。有广义与狭义之分：狭义的内障专指晶珠的病变;而广义的内障是泛指发生在黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变。本节辨证所论为广义的内障。常见因脏腑内损，气血两亏，目失濡养;或阴虚火旺，虚火上炎;或忧思郁怒，七情过伤，肝失条达，气滞血瘀，玄府闭塞;或风火痰湿上扰清窍;或外障眼病之邪毒人里，以及外伤损及眼内组织等引起。内障眼病自觉症状多有视觉变化，如视力下降、视物昏朦、眼前黑花飞舞、萤星满目，或视物变形、变色，视灯光周围有虹晕等。有的还可引起眼珠痛，甚至头眼俱痛。检查患眼，或外观端好，或伴见抱轮红赤，或见瞳神散大、缩小与变形、变色等;内眼可见晶珠、神膏混浊，或视衣出血、渗出，水肿，抑或视衣、目系的其他病理改变等。

　　三、辨内眼病变

　　(一)内眼病变常见体征

　　1.炎症组织表现充血、水肿及渗出。炎症日久或反复发作，可致组织增生、渗出物机化及病灶组织萎缩等。

　　2.血液循环障碍组织表现充血、瘀血、出血、缺血。充血主要出现于炎症早期，而瘀血为多见，引起眼底静脉血管和毛细血管充盈，纡曲扩张，以至出血等。缺血可使血管变细，或血管内无血柱，呈白线状;如血管节段性缺血，则呈串珠状。眼底组织缺血，则色泽苍白;若因缺血引起组织营养障碍，则可导致组织变性、萎缩或坏死。若是血管炎，则出现出血、渗出，以及血管旁伴见白线等。

　　3.组织变性与萎缩常见如晶状体、玻璃体混浊，眼底色素沉着及组织萎缩等病变。

　　内眼病变常见的几种体征虽可概述如上，但还应考虑到内眼各组织之间是相互关联、相互影响的，如血液循环发生障碍，则常常影响到脉络膜、视网膜、视神经以及玻璃体等;反之，视神经病变，也会影响到视网膜及其血管等。

　　(二)内眼病变辨证

　　现将一般眼科检查常见之内眼病变的辨证分述如下：

　　1.辨晶状体病变晶状体混浊，老年人多为肝肾不足、脾虚气弱，或阴虚挟湿，目失所养引起;并发于其他眼病者，多为肝胆火炽，或湿热蕴蒸，邪气上犯所致。此外，头眼部外伤也可引起。

　　2.辨玻璃体病变玻璃体骤然混浊，多为肝胆热毒煎灼，或湿热薰蒸引起。玻璃体骤混至不能窥见眼底，多为火热上攻，眼底出血，溢人玻璃体所致。玻璃体呈絮网状、团块状混浊，多属痰湿、瘀血凝滞之证;玻璃体液化或呈雪花样、闪辉样点状混浊，多属肝肾亏损，或气阴不足。

　　3.辨视神经乳头病变

　　(1)视神经乳头郁血与充血：①郁血：色泽暗红，多属血瘀。或由肝气郁结，气滞血瘀，脉络阻滞而致;或为心肝火旺，血热津伤致成瘀，阻滞脉道而为患。此外，也可由外伤或肿瘤压迫，血流瘀阻造成。②充血：其色鲜红，多与邪毒上壅有关。可因肝胆火炽，或心火亢盛，或阴虚火旺，循经上犯目系所致;或由风湿热邪薰蒸于上而成。

　　(2)视神经乳头水肿：其色暗红者，多属气血瘀滞，血行不利，发为水肿;其色淡红者，多属肾阳不足，水湿上泛所致。此外，外伤或肿瘤压迫，血行不利，亦可致肿。

　　(3)视神经萎缩：视神经乳头颜色苍白，边界清楚，血管正常或变细者，多为肝肾精

　　亏，或肝血不足，或气血俱虚，目系失养所致。视神经乳头颜色蜡黄，边界不清，血管变细者，属继发于其他眼病，其中不少是由视神经乳头郁血、充血或水肿演变而来，其证虚实兼杂，临证时需结合原发病全面辨证。

　　此外，对视神经乳头病变者，还必须排除颅内疾患和神经系统其他有关病变。

　　4.辨视网膜血管病变若粗管充盈、扩张、纡曲，或呈串珠状，或呈白线状，多属气滞血瘀，脉络阻塞;或心肝火炊、阴虚火旺致血热津伤成瘀，脉络阻滞。若见微血管瘤，色泽暗红，多为肝肾阴亏，虚火上炎，血络瘀滞所致。

　　5.辨视网膜病变

　　(1)视网膜水肿：局限性水肿，可由气滞血瘀、阴虚火旺或脏腑邪热上攻，血行壅阻引起。弥漫性水肿，可由脾肾阳虚，水湿上犯;或风湿热邪，上蒸清窍;或气血瘀滞等所致。

　　(2)视网膜出血：一般新出血，量多而色鲜红者，多属实火上攻，邪热人络，迫血妄行引起;血色紫暗者，多属气滞血瘀，血行阻滞，泛溢络外。如反复出血者，常属阴虚火旺，虚火伤络，或脾气亏虚，统摄失权，血溢络外所致。此外，头眼部外伤，损伤目络，也可引起出血。至于离经瘀血，日久不消，机化物形成，则属痰瘀互结之证。

　　(3)视网膜渗出：一般新鲜渗出，常属邪热上攻，或阴虚火旺，煎熬津液所致;陈旧渗出，或机化物形成，多由气滞血瘀或痰瘀互结而成。

　　(4)视网膜退行性病变：多属肝肾不足，或气血两亏。色素沉着，多属肾阴亏虚，或命门火衰。

　　(5)视网膜黄斑区病变。①黄斑区水肿、渗出：水肿常由脾虚失运，或脾肾阳虚，湿浊上泛;阴虚火旺，或肝郁脾湿，痰火上扰等引起。渗出多因湿浊聚敛成痰，郁热伤津致瘀，痰滞血瘀所致。②黄斑区出血：多为劳伤心脾，气不摄血;或瘀热灼伤脉络所致。此外，外伤也可引起黄斑区水肿和出血。③黄斑退行性病变：常见有色素紊乱、大小不等之黄白色斑点，或可见水肿、出血等。多由脾肾两亏，气虚血瘀;或脾肾阳虚，痰湿上泛等引起。

　　上述内眼病变辨证同其他眼局部辨证方法一样，既有其实用性，又有一定的局限性。所以，在临证应用时，还需结合整体情况，全面辨证。

　　四、辨眼部常见症状

　　(一)辨视觉

　　视物不清，伴白睛红赤，或翳膜遮睛者，属外感风热或肝胆火炽。外眼端好而自觉视物渐昏者，多为血少神劳，肝肾两亏，阴虚火旺或肝郁气滞。自觉眼前黑花飞舞，云雾移睛者，多为浊气上泛，阴虚火动或肝肾不足。其人动作稍过，坐起生花者，多属精亏血少。目无赤痛而视力骤降，如临黑夜者，多为头风痰火，血热妄行;或七情过伤，气机逆乱，气滞血瘀，血不循经等;也可为心脾两虚，气不摄血。内障日久，视力渐降而至失明者，多属气血两亏或肝肾不足。入夜目盲不见，伴视野缩小者，多属肝肾精亏或脾肾阳虚。能近怯远者，阳气虚衰或久视伤睛;能远怯近者，多为阴精亏损。目妄见、视直如曲、视大为小、视物变色、视一为二者，多属肝肾阴亏，阴虚火旺;郁怒伤肝，气滞血瘀;脾虚湿滞，湿浊上泛，或心肾两虚，精血亏耗。

　　此外，在临床上应注意：凡有视觉变化者，首先应作眼内、外检查，明确诊断。若仅凭上述辨证而论治，谨防贻误病情。

　　(二)辨目痛

　　目痛为眼科常见症状，内外障皆可有之。一般来说暴痛属实，久痛属虚;持续疼痛属实，时发时止属虚;肿胀疼痛属实，不肿微痛属虚;赤痛难忍为火邪实，隐隐作痛为精气虚;痛而燥闷为肝气实，痛而恶寒为阳气虚;痛而拒按为邪实，痛而喜按为正虚。午夜至午前作痛为阳盛，午后至午夜作痛为阴盛;外障眼病引起的目涩痛、灼痛、碜痛、刺痛，多属阳;内障眼病引起的目胀痛、牵拽样痛、眼珠深部疼痛，多属阴。痛而喜冷属热，痛而喜温属寒;目赤碜痛、灼痛，伴眵多粘结，多为外感风热;胞睑赤痛肿硬，伴大便燥结，多属阳明实火;白睛微红微痛，干涩不舒，多为津亏血少;目珠胀痛如突，多为气火上逆，气血郁闭;隐隐胀痛，多为阴精不足，阳亢于上;稍加注视，即感眼胀痛，多为脾肾不足，精不上承，或为阳亢之象;眼珠深部疼痛，多为肝郁气滞，或阴虚火旺。痛连巅顶后项，属太阳经受邪;痛连颞颥，为少阳经受邪;痛连前额鼻齿，为阳明经受邪。

　　(三)辨目痒

　　目痒虽有因风、因火、因湿和因血虚等不同，但临床上仍以风邪引起居多。目赤而痒，迎风加重者，多为外感风热;;睑弦赤烂，痒涩不已，或睑内颗粒肥大，痒如虫行者，多为脾胃湿热，兼感风邪;痛痒并作，红赤肿甚者，为风热邪毒炽盛;痒涩不舒，时作时止者，多;为血虚生风;目病将愈而痒者，多为邪退火息，气血渐复。

　　(四)辨目涩

　　目涩有干涩、沙涩之分。目干涩不爽者，多为津液亏耗，或水亏血少所致。目沙涩，又称目碜涩，指眼中有异物感。目沙涩常伴有红赤痒痛，羞明流泪，多为风热犯目，或肺肝火盛所致，亦常由异物人目所引起。

　　(五)辨羞明

　　羞明而伴赤肿痒痛流泪者，常由风热或肝火引起;羞明而伴干涩不适，无红肿痒痛者，多属为阴亏血少所致。

　　(六)辨目剳

　　目割(zha，扎)，是指胞睑频频眨动而不能自主的症状，多见于小儿。目割而喜揉拭，白睛不红，或微红羞明，而偏食体瘦者，多为胖虚肝热，将成疳积。目剳而眼干涩少津，白睛不红或淡红，口咽干燥者，属肺阴虚。此外，目剳也可见于其他风热外障眼病或近视眼等。

　　(七)辨红肿

　　红肿为外障眼病的常见症状，其部位多在胞睑和白睛。胞睑红肿如桃，灼热疼痛，或兼硬结、脓头而拒按者，多属脾胃热毒蕴积，或兼血分瘀热;胞睑肿胀骤起，微赤多泪者，多为外感风邪;胞睑虚肿如球，皮色光亮，不伴赤痛者，多属脾肾阳虚，水气上泛;胞睑赤肿糜烂，多为湿热熏蒸;胞睑青紫肿胀，为气血瘀滞。暴发白睛微赤，泪液清稀，多为外感风寒;白睛红赤，多泪或眵泪并作，多为外感风热;白睛红赤如火，为肺经实热或三焦热盛;白睛红赤隐隐，或兼干涩不爽，多为肺经虚热;白睛赤紫肿胀，多为热毒壅结;抱轮红赤，羞明流泪，多为肝胆实热;抱轮微红，目昏泪出，多为阴虚火旺。

　　(八)辨眵泪

　　1.辨目眵生眵属外障眼病的常见症状，多属热。眵多硬结，属肺经实热;眵稀不结，属肺经虚热;眵多黄稠似脓，属热毒炽盛;目眵胶粘，多属湿热。

　　2.辨流泪热泪如汤多属外感风热;冷泪长流或目昏流泪，多为肝肾不足不能敛泪，或排泪窍道阻塞所致。泪液减少，眼干涩昏花，多为肝肾阴亏，虚火上炎或脾失健运，气血生化不足，目失濡养所致，亦可因椒疮风热邪毒滞留，煎熬阴血引起。严重者，阴精耗竭，血络瘀阻，不能生泪，以致白睛、黑睛干燥失去光泽，甚至黑睛变混，又称神水将枯。

　　(九)辨翳与膜

　　眼生翳膜是外障眼病的常见症状。它是容易影响视力的眼部病变，历来医者都很重视，古代医籍论述也很多。

　　1.辨翳

　　根据历代医籍的记载，“翳”是指黑睛和晶珠的混浊。黑睛混浊称翳，如花翳白陷、凝脂翳、冰瑕翳、云翳等。至于晶珠混浊名之为翳者，一般多含有“内障”二字，以便与黑睛翳相区别，如圆翳内障、枣花翳内障等。而现代中医眼科论翳，通常皆指黑睛翳，相当于西医学之角膜病变。本节辨证即只辨黑睛翳。

　　黑睛上的混浊形状各异，如呈星点状、树枝状、地图状、虫蚀状、云雾状等。古人根据翳的形态，结合其色泽、病变深浅程度及有否溃陷等情况命名，名称繁多，但归纳起来，不外新翳、宿翳两大类。

　　(1)新翳：病变初起，黑睛某部位发生混浊，其色灰白，表面粗糙，边缘模糊，具有向周围与纵深发展的趋势，并伴有不同程度的目赤疼痛、畏光流泪等症。如聚星障、花翳白陷、凝脂翳等均属此列，它类似于西医学中各种类型的角膜炎。

　　黑睛属肝，故新翳多从肝经辨证。如肝经风热、肝火上炎、肝经湿热或肝阴不足，阴虚火旺等，但也不可拘泥于此。因为外感六淫，尤其是风热湿邪，易引起黑睛生翳;外伤也是引起黑睛生翳的一个常见的致病因素，不可不注意防护。

　　一般来说，外感诸邪的早期，抱轮微赤，星翳初起，可为一颗独见，亦可多星并发，稀疏色淡，浮于风轮，属聚星障之类。邪甚入里，或内外合邪者，白睛混赤，星翳可连缀成串、成树枝状或成片，大而浮嫩，或伴溃陷，此属花翳白陷之类。如发展迅速，翳厚且大，甚至翳满风轮，状如凝脂者，属凝脂翳之类。凝脂翳常伴有黄液上冲，且黑睛极易穿孔，以致毁坏眼珠，此为脏腑火毒炽盛之证。若生翳日久，不见进退者，为正虚邪留之象，多属肝肾阴亏、肝血不足或气血两虚之证。

　　此外，新翳还可由其他轮病变发展而来。如沙眼、天行赤眼、火疳等严重时，均可引起黑睛生翳。黑睛新翳则有向周围和纵深发展的趋势，容易发生传变，如黑睛病变深入可波及黄仁及瞳神，故临床上必须严密观察其动态，以便及时治疗，控制病情的变化。病变轻者，经治疗可以消散;病变重者，则会遗留宿翳。

　　(2)宿翳：凡黑睛混浊，表面光滑，边缘清晰，无发展趋势，不伴有赤痛流泪等症状者，为宿翳。如冰瑕翳、云翳、厚翳与斑脂翳等均属此列。它相当于西医学之角膜瘢痕。

　　近代中医眼科根据宿翳的厚薄、浓淡程度，分为四种：宿翳菲薄如冰上之瑕，需在强光下才能查见者，称冰瑕翳(西医称云翳);翳薄如蝉翅，似浮云，在自然光线下可以查见者，称云翳(西医称斑翳);翳厚色白如瓷，一望即知者，称厚翳(西医称角膜白斑);翳与黄仁粘着，瞳神倚侧不圆者，称斑脂翳(西医称粘连性角膜白斑)。

　　宿翳为黑睛生翳愈后遗留的瘢痕。若在新翳向宿翳转变的时期，抓紧时机，及时治疗，内服、外点药物，尚能消退些许;若日久气血已定，则药物难以奏效，尤以白斑为难。

　　宿翳对视力的影响程度如何，主要看翳的部位，大小厚薄均在其次。如翳痕虽小，但位于瞳神正前方，则障碍视力明显;翳在黑睛边缘，虽略大而厚，对视力也无太严重的影响。正如《审视瑶函·诊视》所说：“翳怕光滑，星怕在瞳神”。

　　2.辨膜

　　自白睛或黑白睛交界之际起障一片，或白或赤，或为肉样高起，或渐渐向黑睛*方向蔓延者，称之为膜。如赤膜下垂、白膜侵睛等即是。若膜上有赤丝密布，其色红赤者，称为赤膜;赤丝细疏，红赤不显，甚至色淡白者，称为白膜。凡膜薄色淡，尚未掩及瞳神者为轻证，：，膜厚色赤，掩及瞳神者危害较重。膜生宽大，赤厚如血积肉堆，掩没整个黑睛者，则更为严重。

　　白睛、黑睛生膜皆由肺肝火盛而起。一般膜赤而厚，发展较快者，多属实火，且血分瘀热;膜白而薄。发展不明显者，多属气阴虚。

　　结语：通过上文的了解，一共归纳出了9种眼科辨证方法，相信对眼科辩证方法已经有了比较全面的了解吧!所以眼科选择什么样的治疗方法，还得辩证的去看待问题。