脑静脉和静脉窦血栓形成治疗

脑静脉和静脉窦血栓形成（cerebra1 venous and sinus thrombosis, CVST）是一种少见病，仅占 所有卒中的不到 1%。由于缺乏基于人群的研究资料，成年人 CVST 的确切发病率尚不清楚。成年人的发病高峰在 20~30 岁，男女之比为每年 1.5~5。由于其临床症状谱广并且常亚急性或迁延起病，因此往往会被漏诊或延误诊断。头痛是 CVST 的最常见症状，约 90%的病例可出现头痛，可呈急性发作（霹雳样头痛），在临床上难以与蛛网膜下腔出血患者的头痛相鉴别。CVST 患者局部或全身性性发作较动脉性卒中更多见，围产期 CVST 患者甚至更高（76%）。局灶性神经体征（包括局部性发作）是 CVST 的最常见表现，包括中枢性运动和感觉缺失、失语或偏盲，见于 40%~60%的病例。对于局灶性神经功能缺损同时合并头痛、性发作或意识改变的患者， 应该考虑到 CVST。伴有头痛、呕吐和视力模糊（视盘水肿所致）的孤立性颅内高压（isolated intracrania1 hypertension, IIH）综合征是最同质的临床表现形式，占 CVST 病例的 20%~40%。 15%~19% 的患者在入院时存在昏睡或昏迷，通常见于广泛性血栓形成或累及双侧丘脑的深静脉系统病变患者。在 CVST 的所有临床体征中，入院时昏迷是转归不良的最一致和最强烈的预测因素 。 动脉内四血管血管造影术始终是诊断 CVST 的金标准，但目前磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI ） 和磁共 振血管 造影 （ magnetic resonance angiograph, MRA）被认为是诊断和随访CVST 的最佳工具 。仅靠头颅 CT 扫描不足以做出诊断，但与 CT 血管造影（computed tomography angiography, CTA）及MRV相结合可以确诊，尽管碘对比剂和电离辐射仍然是其不适合用来随访检查的缺 点。

Guide1ine目前在临床实践中采取的治疗措施包括：抗凝药，如剂量调整静脉肝素或体质量调整皮下注射 低 分 子 肝 素 （ 1ow-mo1ecular-weight heparin, LMWH）治疗；溶栓治疗；对症治疗，包括性发 作和增高的颅内压的控制。需要特别提及的是，肝素的使用一直存在争议。虽然抗凝治疗对颅外静脉血栓形成的治疗和预防有效，但 CVST 患者 自发性颅内出血（intracrania1 hemorrhage, ICH）的高发生率使许多内科医生出于安全考虑而对肝素 的使用犹豫不决。最近，局部溶栓治疗的出现又 引发了对 CVST 患者最佳疗法的讨论。对上述研究采用如下证据词汇组合进行询证分析（1）cerebra1 venous and sinus thrombosis（脑静脉和静脉窦血栓形成）；（2） cerebra1 venous thrombosis（脑静脉血栓形成）；（3） cortica1 vein thrombosis（皮质静脉血栓形成）；（4） intracrania1 thrombosis（颅内血栓形成）。与以下名词进行组合：（7）treatment（治疗）；（8） medication（药物）；（9）therapy（疗法）；（10） contro11ed c1inica1 tria1（临床对照试验）；（11） randomized contro11ed tria1（随机对照试验）；（12）mu1ticentre study（多中心研究）；（13）meta ana1ysis （汇总分析）；（14）anticoagulation（抗凝）；（15） thrombo1ysis（溶栓）；（16）1oca1 thrombo1ysis（局 部溶栓）；（17）antiepi1eptic therapy（抗癫?治疗）； （18）intracrania1 pressure（颅内压）；（19）steroids （类固醇）；（20）hyperventilation（过度通气）；（21）osmotic diuretics（渗透性利尿药）；（22）craniectomy （颅骨切除术）；（23）decompressive surgery（减压手术）。检索范围限定为关于人类的研究报告。根据欧洲神经病学学会联盟( European Federation of Neuro1ogica1 Societies, EFNS）学术特别工作组制定的神经系统处理指南对各种治疗方法的证据水平进行分类。肝素治疗 CVST 抗凝治疗的理论基础是避免血栓扩展、促进自发性血栓溶解和预防肺栓塞，特别是对于伴有颅外深静脉血栓形成的患者。与此同时，在40%~50%的 CVST 患者中，抗凝治疗可能会促进 或加重 ICH，这可能是限制抗凝治疗的主要原因。另外，抗凝治疗还与颅外出血性并发症风险 增高有关。 GPP现有的证据表明，无抗凝禁忌证的 CVST 患者应接受体质量调整皮下注射 LMWH[180 抗 XaU/（kg·24 h），皮下注射，2 次/d]或剂量调整静脉 肝素治疗，至少使 APTT 增加 1 倍。伴发的 CVST 相关性 ICH 不是肝素治疗的禁忌证。如上文所述，对于无并发症的 CVST 病例，应首选 LMWH。 溶栓治疗 CVST 患者全身或局部溶栓治疗有效性和安全性的随机对照试验证据。溶栓治疗有可能更加迅速的恢复静脉回流，越来越多的非对照系列病例研究表明局部溶栓治疗对 CVST有肯定的效果